Speciale ESH 2012: la terapia a combinazione fissa

In Italia solo un paziente trattato farmacologicamente su tre raggiunge i target pressori ottimali, in Francia uno su due e in Svezia uno su dieci. Il controllo della pressione arteriosa continua a essere un problema di difficile soluzione che richiede interventi su più fronti. Al Meeting della Società Europea dell’Ipertensione si è discusso ampiamente dell’associazione precostituita quale strategia per migliorare il controllo pressorio. Riunire in una sola pillola due o tre antipertensivi è vantaggioso in termini di efficacia, compliance e tollerabilità. Ma vanno soppesati anche i contro. continua »

L’angolo delle domande

La combinazione fissa per il controllo della pressione arteriosa: quando usarla e in quali pazienti?  Richard Smith, former editor del BMJ, introdusse il concetto di “polypill” una decina di anni fa: la ricerca sta perseguendo la strada della pillola multiterapeutica? Intervista a Michel Burnier. continua »

È preferibile una terapia di combinazione precostituita in una singola pillola oppure usare i farmaci separatamente? Intervista a Massimo Volpe. continua »

La terapia antipertensiva a combinazione fissa è adattabile alla medicina personalizzata? Intervista a Claudio Borghi. continua »

Buone nuove sulla triplice combinazione

Come raggiungerlo e quale strategia adottare sono oggetto di studio e di dibattito a livello internazionale, essendo quello dello scarso controllo pressorio un problema senza confini. Una prima valutazione riguarda la scelta della terapia farmacologica o meglio la modalità di somministrazione dei principi attivi di provata efficacia. È un dato di fatto che la ricerca di nuovi antipertensivi stia attraversando una fase di stallo: oggi gli studi sperimentali e clinici non sono indirizzati tanto nel ricercare nuove molecole, quanto nel trovare schemi terapeutici più efficaci a partire da quanto già disponiamo. Ne è esempio l’associazione precostituita di più classi di farmaci antipertensivi, che agiscono a diversi livelli del complesso processo fisiologico che esita nell’ipertensione arteriosa. Come indicato dalle linee guida sull’ipertensione, sia europee ESH-ESC 2007 sia statunitensi JNC7, la combinazione fissa in un’unica compressa di due o tre farmaci antipertensivi può essere particolarmente utile come terapia di prima linea per i pazienti ad alto rischio, per i quali è importante raggiungere nonché mantenere un buon controllo pressorio.

Il Meeting annuale della Società Europea di Ipertensione (Londra, 26-29 aprile 2012) ha dedicato ampio spazio alla terapia a combinazione fissa. Cosa dicono le evidenze? Quali i vantaggi e quali i contro dell’associazione fissa? Quanti e quali principi attivi riunire in un’unica pillola per avere un migliore controllo pressorio? A che punto siamo nell’implementazione delle combinazioni nella pratica clinica? Un Simposio “Hypertension care: combine, comply, control”, sponsorizzato da Daiichi Sankyo e Menarini, ha risposto a queste domande scegliendo come oggetto di analisi l’associazione precostituita a base di olmesartan: la doppia associazione sartano e calcioantagonista (olmesartan medoxomil /amlodipina, O/A/H) e la neoarrivata triplice associazione O/A/H che ha in più il diuretico (idroclorotiazide, H) già commercializzata negli USA e in diversi Paesi europei.

Il punto di partenza per usare le migliori opzioni terapeutiche disponibili e la migliore combinazione, al fine di avere una probabilità di controllo della pressione arteriosa, ha commentato Alejandro De la Sierra del Dipartimento di medicina interna dell’Hospital Mutua Terrassa di Barcellona (Spagna), è quello di prendere in esame le evidenze e le informazioni ad oggi disponibili. In sintesi, queste evidenze supportano la scelta dei sartani (non solo per la loro efficacia antipertensiva, ma anche per la loro capacità di essere nefro e cardioprotettivi e di avere un buon profilo di tollerabilità) e dell’associazione del sartano con un calcioantogonista e diuretico per raggiungere un maggiore controllo pressorio. Lo studio TRINITY sull’efficacia antipertensiva della associazione precostituita a base di olmesartan ha evidenziato che la percentuale di pazienti con ipertensione da moderata a severa che raggiungono il target pressorio attualmente raccomandato è più elevata con il trattamento in associazione triplice O/A/H rispetto alla combinazione doppia dei singoli principi attivi, indipendentemente da genere, età, razza e severità dell’ipertensione.

Head to head: combinazione fissa tra pro e contro

Michel Burier, del Servizio di Nefrologia e Ipertensione, Centro Ospedaliero Universitario Vodese di Losanna (Svizzera), e Krzysztof Narkiewicz, Past President dell’ESH, del Dipartimento di ipertensione e diabetologia dell’Università di Gdañsk (Polonia) hanno discusso i vantaggi e limiti della combinazione fissa come strategie terapeutica per il controllo pressorio.

Burier ha sottolineato che i vantaggi della combinazione fissa sono diversi. Innanzitutto la semplificazione dello schema terapeutico: il paziente può ridurre a una singola pillola la somministrazione della terapia antipertensiva. Cosa non da poco tenuto in considerazione che spesso il paziente iperteso soffre anche di altre patologie croniche che richiedono ulteriori terapie farmacologiche. Diversi studi hanno dimostrato che l’assunzione di una sola pillola al posto di due o tre migliora la compliance, l’aderenza e la persistenza del trattamento, un secondo punto importante a favore della combinazione fissa: una migliore aderenza e continuità della cura garantisce un migliore effetto non solo sui valori pressori ma anche sulle complicanze dell’ipertensione e sulla morbilità e mortalità. Altro punto è la tollerabilità e la sicurezza della terapia che è stata confermata dagli studi clinici sulle associazioni precostituite con olmesartan.

Di parere contrario Narkiewicz, il quale ha sottolineato che non ci sono ancora abbastanza evidenze sulla superiorità clinica della combinazione fissa in termini di endpoint del rischio cardiovascolare. La combinazione fissa ha inoltre una serie di limiti che la rendono una terapia poco flessibile: restringe la libertà di dosaggio dei singoli componenti oltre che le opzioni di scelta terapeutica (alcune combinazioni fisse non sono ad oggi disponibili, come ad esempio ACE-I e betabloccante), esclude certe categorie di pazienti e rende difficile valutare le cause sottostanti ad eventi avversi sconosciuti. L’assunzione di una sola pillola al posto di tre semplifica il programma terapeutico giornaliero ma, secondo Narkiewicz, potrebbe sminuire la gravità della malattia percepita dal paziente che è correlata al numero di farmaci secondo il principio “more pills = more serious disease”. Da non sottovalutare, infine, il peso che ha sul programma terapeutico la mancata assunzione di una pastiglia: quando il paziente si dimentica di prendere una pillola, a non essere assunti sono ben due o tre farmaci, non uno.

Non solo farmaci per una terapia vincente

La bassa compliance del paziente alla terapia prescritta è un fattore importante che contribuisce al fallimento del raggiungimento dei target pressori. Ma non è il solo. Esistono infatti una serie di ostacoli al raggiungimento da parte dei pazienti di obiettivi di trattamento accettabili, tali da ridurre i rischi legati all’ipertensione. Tra questi l’inerzia del medico ad iniziare o intensificare il trattamento: in Europa solo al 14-26% dei pazienti con controllo pressorio inadeguato viene aumentato il trattamento. Inoltre, i medici tendono a sottovalutare il rischio correlato ad un controllo sub ottimale della pressione e a sovrastimare l’efficacia della terapia.

Dallo studio SHARE (Supporting Hypertension Awareness & Research Europe-wide), presentato nel 2010 al Meeting Società Europea di Ipertensione, è stato rilevato che le tre criticità maggiori nella gestione dell’ipertensione sono:

• l’identificazione dei pazienti che non raggiungono il target pressorio e/o che richiedono un trattamento più incisivo,
• la sottostima del numero di pazienti che non raggiunge il target pressorio,
• la difficoltà ad allinearsi alle linee guida. In generale i medici ritengono che i target pressori raccomandati dalle linee guida della Società Europea di Ipertensione e della Società Europea di Cardiologia siano corretti ma trovano difficile rispettarli nella prassi.

Altri ostacoli sono invece imputabili a molteplici fattori correlati tra di loro, che agiscono sulla predisposizione del paziente al prendersi cura della propria malattia: perdita di motivazione, insufficiente coinvolgimento, scarsa consapevolezza dei rischi.

Philippe van de Borne, del Dipartimento di Cardiologia del Centre Hospitalier Universitaire Saint-Pierre di Bruxelles (Belgio) ha sottolineato che non basta avere a disposizione una nuova arma come l’associazione precostituita per raggiungere un controllo pressorio, serve anche una maggiore convinzione e perseveranza da parte di entrambi gli attori, cioè medico e paziente. Fondamentale quindi, l’alleanza con il paziente e l’empowerment del paziente. “Medici e pazienti devono lavorare insieme”. Il medico per primo deve essere convinto che l’obiettivo da raggiungere è il controllo pressorio e convincere a sua volta il paziente empowered sul traguardo che deve essere raggiunto.

Vale poi sempre il principio che è compito del medico valutare qual è la terapia migliore più appropriata sulla base delle raccomandazioni evidence-based e sulle caratteristiche individuali del paziente e della sua storia clinica. E non usare in maniera indiscriminata le opzioni terapeutiche antipertensive, qualunque esse siano.

laura tonon

Dichiarazione dei conflitti di interessi: l’autore ha partecipato al Simposio “Hypertension care: combine, comply, control” su invito dell’azienda Daiichi Sankyo.

XXII European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention (Londra 26-29 aprile 2012)

La combinazione fissa per il controllo della pressione arteriosa: quando usarla e in quali pazienti? La combinazione fissa è compatibile con la personalizzazione della terapia? Richard Smith, former editor del BMJ, introdusse il concetto di “polypill” una decina di anni fa. La ricerca sta perseguendo la strada della pillola multiterapeutica? Qual è il valore aggiunto dell’empowerment del paziente per un migliore controllo della pressione arteriosa?

Il controllo della pressione arteriosa nel nostro Paese, e non solo, è ancora insoddisfacente. Vanno quindi adottate nuove strategie per raggiungere un miglior controllo dei valori di pressione nel paziente iperteso trattato. Una di queste è la terapia a combinazione fissa, sottolinea Massimo Volpe, Presidente della Società Italiana per la Prevenzione Cardiovascolare, che al XXII Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention (Londra 26-29 aprile 2012) ha presentato dei nuovi dati clinici sull’efficacia della triplice associazione precostituita sartano, calcio antagonista, diuretico. “Da un certo punto di vista possiamo considerare un po’ sorpassata la monoterapia, che non garantisce il controllo della pressione arteriosa in oltre il 30-40% di pazienti. Non c’è dubbio che, soprattutto nei pazienti con valori pressori più alti nel range del 170-180 mmHg di sistolica, partire con la monoterapia sia tempo perso.”

La terapia a combinazione fissa permette di agire con una sola pillola su più meccanismi alla base dell’aumento della pressione arteriosa e in più di ottenere una migliore compliance terapeutica. “Una migliore aderenza al trattamento vuol dire due cose. Primo, prendere i farmaci dà una garanzia maggiore che non prenderli e quindi assicurarsi che il paziente sia più aderente alla terapia. Secondo, una migliore aderenza al trattamento garantisce un migliore effetto non solo sui valori pressori ma anche sulle complicanze dell’ipertensione e sulla moribilità e mortalità.”

Speciale ESH 2012

Le 22esima edizione del Meeting sull’ipertensione e prevenzione cardiovascolare si è tenuta nella ricca città europea che ospiterà le Olimpiadi: Londra.  “Nonostante i tempi che corrono non siano dei migliori il Meeting della European  Society of Hypertension ha avuto successo”, commenta  Josep Redon, Presidente dell’ESH.  Più di 5 mila i partecipanti; quasi 2000 gli abstract ricevuti. “È un segno di vivacità e interesse in questo campo della medicina. Siamo davvero soddisfatti e questo ci incoraggia a perseguire le nostre attività”. continua »

Novità dall’ESH 2012?

Non ce sono state tante, ed era prevedibile perché la ricerca di nuovi farmaci si trova oggi in una fase di stallo. Il "nuovo" sta nelle terapie a combinazione fissa per usare in modo più efficace farmaci già in uso, e nei device per la riduzione della pressione arteriosa che sono però ancora ai primi passi.  Quest’anno il Congresso dell’ESH è stato importante per rifare il punto della situazione e per rendere più solida la conoscenza del mondo generale dell’ipertensione arteriosa, piuttosto che per tornare a casa con qualche novità sensazionale. I commenti di Claudio Borghi, Stefano Taddei e Maria Lorenza Muiesan. continua »

Linee guida in evolution

Claudio Borghi, Dipartimento di Medicina interna, invecchiamento e malattie nefrologiche, Università di Bologna: “Di novità sicuramente non ce ne sono. Il problema dell’ipertensione è attualmente in una fase di ripensamento, si sta sedimentando la grande massa di informazioni prodotta negli anni passati. … Credo che questo convegno sia più importante per rifare il punto della situazione e per rendere più solida la propria conoscenza del mondo generale della ipertensione arteriosa, piuttosto che per tornare a casa con qualche novità sensazionale.”

Setafano Taddei, Dipartimento di Medicina interna, Università di Pisa: “Ci sono le rivisitazioni di alcuni punti importanti della strategia terapeutica della pressione arteriosa. … Di interessante ci sono in nuovi device per la riduzione della pressione arteriosa: comunque una scelta terapeutica impegnativa che al momento attuale ha bisogno di un enorme sviluppo clinico.”

Maria Lorenza Muiesan, Dipartimento di Medicina interna, Università di Brescia: “Le novità sono rappresentate da un aggiornamento sulla valutazione del danno d’organo, dall’utilizzo di nuove strategie terapeutiche non farmacologiche.”

Il congresso

Al XXII Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention, abbiamo incontrato il Presidente della European Society of Hypertension, Josep Redon. In una breve intervista il professor Redon ha messo a fuoco qual è il ruolo di una società scientifica per promuovere la ricerca di terapie e tecnologie per il controllo della pressione arteriosa, e per trasferirle al paziente in un’ottica di medicina personalizzata.
 
 

 
 
 
Le linea guida hanno ancora valore nell’era emergente della medicina personalizzata?
La scienza ci fornisce molte informazioni sui meccanismi della malattia e su come trattarla, su come fare una diagnosi e stratificare il rischio. Ma dobbiamo sempre tenere in considerazione che nella pratica il medico deve confrontarsi con le diverse caratteristiche individuali del singolo paziente che è impossibile inserire in qualsiasi linee guida. La medicina personalizzata dovrebbe essere sempre presente, secondo Redon: ”il compito della società scientifica è fornire le informazioni aggiornate e i dati della ricerca, affinché il medico possa valutare qual è la scelta migliore per il singolo paziente”.

Le tecnologie stanno prendendo piede anche nella gestione dell’ipertensione arteriosa.  Ritiene che l’HTA: sia più un moda o una necessità?
In alcune condizioni, come nell’ipertensione refrattaria, i meccanismi i farmaci funzionano bene fino a un certo punto. Negli ultimi anni sono state sviluppate delle tecnologie che sembrano funzionare e sembrano offrire una soluzione per queste forme resistenti di ipertensione arteriosa. Ovviamente, sottolinea Redon, quando introduciamo una tecnologia dobbiamo sapere quali risultati aspettarci e anche in quali tempi. “Il medico è soddisfatto quando ottiene dei buoni risultati, ma quello che il paziente vuole è una migliore qualità di vita e una più lunga sopravvivenza. Quindi dobbiamo essere certi che quanto stiamo facendo riduca la morbilità e la mortalità.”

La ricerca europea è di buona qualità ma viene spesso ignorata. Qual è il ruolo della società scientifica per promuovere la ricerca e tradurla in buone scelte economiche e politiche?
I risultati e progressi raggiungi con la ricerca devono essere tradotti in una duplice direzione. Devono essere indirizzati alla società per migliorare le cure e le opzioni terapeutiche da offrire ai pazienti. Però dobbiamo anche essere consapevoli di quello che stiamo realizzando affinché possiamo trasferire le nostre conoscenze in altre aree quali l’industria, per lo sviluppo di device ad esempio. In questa trasferimento delle conoscenze bisogna però fare in modo che le industrie farmaceutiche e le aziende di dispositivi medici producano il meglio possibile per i pazienti e allo stesso tempo possano dare più fondi alla ricerca. In sintesi, Redon considera che “la ricerca debba seguire queste due strade, una applicando direttamente i risultati ai pazienti, e una via indiretta, andando dalle aziende per ottenere fondi per finanziare ricerche che alla fine migliorano gli esiti dei pazienti”.

Secondo Alert-Lazlo Barabàsi “Dovremmo smettere di formare cardiologi e neurologi… I medici del futuro saranno network-ologi”. Concorda con questa tesi? Una società scientifica dovrebbe puntare a una formazione incentrata più sulla condivisione del sapere che non sull’iperspecializzazione?

Il professor Redon condivide questa tesi, ma al posto di “network-ologi” preferisce usare il termine “physician”. Il punto di partenza è la medicina interna: i medici di medicina generale e anche i medici di famiglia dovrebbero avere la capacità di integrare le informazioni e di offrire al paziente una valutazione bilanciata della malattia e anche del trattamento. Poi arriva il momento in cui è necessario chiedere l’intervento dello specialista. Ma il fulcro del sistema di cura deve essere il medico generico.

 
Il congresso

Al XXII Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention (londra, 26-29 aprile 2012) si è discusso ampiamente di combinazione fissa quale nuova strategie terapeutica emergente per raggiungere target pressori ottimali nella popolazione di ipertesi.

La terapia antipertensiva a combinazione fissa è adattabile alla medicina personalizzata?
“Medicina personalizzata non vuol dire disporre di armi completamente diverse da quelle del passato ma vuol dire cercare di comprendere sulla base delle caratteristiche del paziente quale sia il farmaco che ha una maggiore probabilità di essere efficace e a quale dose. Una volta che ho definito questo aspetto nulla mi vieta che quel tipo di terapia sia somministrata in forma di condizione fissa”, commenta Claudio Borghi. Le combinazioni fisse sono un importante alleato perché aumentano di molto la compliance terapeutica. Devono essere adottate quando necessario sulla base delle carcaratteristiche del paziente, e non in maniera indiscriminata.

Al 22esimo Meeting dell’ESH sull’ipertensione e prevenzione cardiovascolare si è discusso dei punti controversi delle linee guida per il trattamento sull’ipertensione arteriosa e anche delle nuove raccomandazioni che la European Society of Hypertension sta preparando con l’European Society of Cardiology.

Cosa ci sarà di nuovo nelle linee-guida europee ESC/ESH? Molte cose perché i temi delle linee guida sono in evoluzione, spiega Giuseppe Mancia, past president dell’ESH. “Ci sarà una rivisitazione di alcuni passaggi delle precedenti linee guida che a un esame più a attento non sono risultati accurati sull’evidenza oppure che sono basati su un’evidenza che si presta a più interpretazioni.”

Uno dei passaggi controversi è di quanto dobbiamo ridurre la pressione arteriosa nel paziente iperteso in terapia: quali livelli pressori devono essere raggiunti? “Dopo decine e decine di anni di studi clinici randomizzati non siamo ancora in grado di rispondere precisamente a questa domanda. I valori suggeriti in passato potrebbero non essere più raccomandati nelle nuove linee-guida.”

Potremmo aspettarci una nuova post-raccomandazione: più cautela nei pazienti ad alto rischio e un po’ meno nei pazienti non ad alto rischio.

 
Il congresso

• 22nd Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH), Londra 26-29 aprile 2012.
• Gli abstract del Congresso ESH 2012

Lo tsunami dell’ipertensione
Si stima che nel 2025 il numero degli ipertesi nel mondo supererà il miliardo e mezzo. Michael Hecht Olsen della University of Southern Denmark di Copenhagen ha discusso i diversi approcci per intervenire a livello di popolazione e di singolo paziente e per affrontare questo problema di salute pubblica. leggi il comunicato stampa dell’ESH »

I punti dubbi e quelli certi delle linee guida
Tutte le linee guida concordano che il trattamento farmacologico deve essere iniziato quando la pressione arteriosa supera la soglia dei 140/90 mmHg. Rimangono però controversi diversi punti quali ad esempio quali sono i valori pressori da raggiungere, il numero appropriato di farmaci da usare nei primi stadi della pressione arteriosa e quale tipo di combinazioni terapeutica sia più vantaggiosa. leggi il comunicato stampa dell’ESH »

Non solo farmaci
Trattamenti non farmacologici abbassano i livelli di pressione arteriosa. Al congresso Robert H. Fagard, della Leuven University (Belgio), ha presentato i risultati positivi della review di una metanalisi di studi clinici controllati randomizzati. leggi il comunicato stampa dell’ESH »

Ipertensione e rischio di ictus
Mentre è ben compresa l’importanza delle severità della pressione arteriosa e della riduzione di altri valori pressori nel ridurre il rischio di ictus, è meno chiaro il significato della variabilità della pressione arteriosa. Matthew R. Walters della University of Glasgow (UK) ha esplorato  la relazione tra ictus e variabilità della pressione arteriora. leggi il comunicato stampa dell’ESH »

Ictus e variabilità della pressione arteriosa
Peter M. Rothwell della University of Oxford (UK) interviene sull’importanza della variabilità della pressione arteriosa quale determinante del rischio di ictus. leggi il comunicato stampa dell’ESH »

Obesità dell’adolescente e il carcinoma delle cellule renali
Diversi studi hanno evidenziato un legame un tra ipertensione e lo sviluppo del carcinoma a cellule renali, indipendente dal peso del paziente. Uno studio di coorte presentato da Adi Leiba, del Nephrology and Hypertension Institute di Tel Hashome  (Israele) ha rilevato un’associazione tra ipertensione nell’adolescente e peso corporeo e la sviluppo in età adulta della neoplasia renale. leggi il comunicato stampa dell’ESH »

Il congresso

• 22nd Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH), Londra 26-29 aprile 2012.
• Gli abstract del Congresso ESH 2012