Cinque cose da NON fare

Scritto il 28 marzo 2013 da Redazione in Dai congressi e dalle riviste, Speciali, Altri Articoli

Le società scientifiche americane sono state coinvolte per elaborare delle raccomandazioni negative: il loro compito è stato indicare 5 prestazioni ritenute inappropriate ma usate frequentemente e che “medici e pazienti dovrebbero discutere”. L’iniziativa Choosing wisely (www.choosingwisely.org) rappresenta un approccio innovativo – sviluppato “dal basso” – commenta Luciana Ballini su Politiche Sanitarie, per contrastare il sovrautilizzo e per utilizzare le risorse disponibili in modo appropriato e senza sprechi. Cinque tutto sommato è un numero sufficientemente piccolo da garantire la possibilità per ogni disciplina medica di individuare le pratiche più obsolete altamente condivisibili, senza addentrarsi in terreni controversi, e un numero sufficientemente grande, quando moltiplicato per 26 che sono le società scientifiche ad oggi coinvolte, da assicurare un considerevole risparmio.

Choosing wisely

“Il sovrautilizzo di prestazioni è una costante preoccupazione dei sistemi sanitari in quanto concorre al rialzo della spesa, agli sprechi di risorse e alla non equità di accesso alle prestazioni necessarie”, scrive la Ballini. “Le soluzioni ipotizzate per contrastare il sovrautilizzo sono di diversa natura e si possono distinguere in due macrocategorie: quelle che cercano di disincentivare l’uso delle prestazioni sanitarie (come i sistemi di co-payment o l’introduzione di tetti di spesa) e quelle che cercano di intercettare e correggere l’inappropriatezza d’uso, attraverso strumenti prescrittivi vincolanti. Le prime agiscono in maniera ‘indiscriminata’, confidando sul fatto che l’adesione a principi e standard di qualità dell’assistenza da sola sia in grado di orientare verso la scelta di prestazioni sanitarie necessarie, evitando quelle superflue. Le seconde si basano sull’elaborazione di standard e criteri di appropriatezza a cui professionisti e pazienti sono chiamati ad aderire per poter prescrivere o accedere alle prestazioni. Definire criteri di appropriatezza di trattamenti, test diagnostici, percorsi assistenziali, eccetera è un processo composito che richiede sia gli strumenti della evidence-based medicine, quali le revisioni sistematiche dei trial di efficacia clinica, sia processi di consenso multidisciplinare per lo sviluppo di linee guida e raccomandazioni basate sulle prove scientifiche. Come è stato più volte documentato, sviluppare e diffondere linee guida non è tuttavia sufficiente ad assicurarne l’adesione e sistemi incentivanti, disincentivanti o vincolanti sono spesso ritenuti necessari.”

In questo contesto si inserisce l’interessante tentativo del Choosing wisely lanciato lo scorso anno dall’American Board of Internal Medicine Foundation (ABIM) in collaborazione con Consumer Reports. Ad oggi sono state pubblicate le “Top five list” di 26 società scientifiche. Le liste di altre 20 società scientifiche sono in attesa per la fine del 2013. L’American College of cardiology è stata una delle prime a partecipare.

Five top list by American College of Cardiology

  1. Non eseguire test da sforzo cardiaco o test di diagnostica non invasiva avanzata nella valutazione iniziale di pazienti privi di sintomatologia cardiaca, salvo in presenza di marcatori che indichino un alto rischio.
  2. Non eseguire annualmente test da sforzo cardiaco o test di diagnostica non invasiva avanzata come parte di follow-up routinario in pazienti asintomatici.
  3. Non eseguire test da sforzo cardiaco o test di diagnostica non invasiva avanzata come valutazione pre-operatoria in pazienti con intervento chirurgico a basso rischio non cardiaco programmato.
  4. Non eseguire ecocardiografie come parte di follow-up routinario in pazienti adulti asintomatici affetti da lievi disfunzioni valvolari congenite che non presentano cambiamenti nei sintomi e segni.
  5. Non eseguire stent di lesioni non-culprit durante PCI per STEMI non complicato e emodinamicamente stabile.

Delle cinque procedure segnalate dall’American College of Cardiology quale elimineresti per prima nella tua pratica clinica? Guarda i risultati del sondaggio!

“L’iniziativa – scrive la Ballini – aspira a promuovere un’alleanza tra medici e pazienti nel contrastare l’idea che la salute si possa assicurare con un sempre crescente numero di prestazioni e interventi che, anche se si rivelassero inutili, non sarebbero comunque dannosi. In realtà ogni intervento comporta dei rischi e per quelli inutili o inappropriati il rapporto rischio-beneficio è altamente sfavorevole. Conoscere e comunicare in maniera efficace questo tipo di rischi e contrastare le crescenti richieste di esami e trattamenti da parte dei pazienti non è cosa semplice. L’obiettivo a lungo termine di questa iniziativa consiste nel mettere le basi per questo tipo di dialogo tra il medico e il proprio paziente”.

Un dialogo necessario e urgente per contrastare “dal basso” il sovrautilizzo dei test diagnostici, trattamenti e procedure mediche cui si sta assistendo negli USA: un recente rapporto di Medicare documenta un tasso di aumento dell’utilizzo dei test diagnostici maggiore di qualsiasi altro tipo di prestazione e un aumento della spesa per la diagnostica per immagini dai 3,6 miliardi di dollari del 2000 ai 7,6 miliardi nel 2006. Associato a questo incremento di esami c’è anche l’aumento negli investimenti in tecnologie diagnostiche ad alto costo che in pochi anni si sono triplicati e in alcuni paesi quintuplicati.

Le “Top five list” vengono altamente pubblicizzate nelle maggiori riviste scientifiche, dove viene reiterato l’impegno delle singole società a farsi carico della loro diffusione e implementazione nella pratica clinica, per dimostrare che i medici sono in grado di autoregolamentarsi.  “Se l’entusiasmo non si esaurisce dovremmo ‑ in tempi brevi ‑ assistere al rientro di considerevoli cifre di denaro”, conclude la Ballini. “Nel suo editoriale del 2010 Brody cita Mark Twain: always do right. This will gratify some people and astonish the rest. Il commento stupefatto, che non intende essere scettico, è pertanto: se era così facile, come mai non è stato fatto molto prima?”.

L’articolo
Luciana Ballini. L’iniziativa Choosing Wisely® rilancia la scelta ragionata di medici e pazienti. Politiche Sanitarie 2012; 13: 253-6. (PDF: 60 Kb)

 

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