Il futuro prossimo delle artimie

Scritto il 2 novembre 2012 da Redazione in Dai congressi e dalle riviste, Altri Articoli

Il Lancet dedica uno speciale allo stato dell’arte e prospettive future nella diagnosi, terapia e gestione delle aritmie cardiache.

In prossimità del Meeting annuale dell’American Heart Association (Los Angeles, 3-7 novembre) il Lancet pubblica una Series sull’Aritmologia di oggi e di domani, con lo scopo di offrire un quadro completo e sintetico della patofisiologia, della scienza di base e delle conoscenze genetiche, oltre che informazioni aggiornate di interesse clinico sulla prevenzione, diagnosi e trattamento delle aritmie cardiache (1).

Partendo da punti di analisi diversi, i tre articoli della Series ripercorrono i progressi dell’elettrofisiologia cardiaca che, sempre più, rappresenta un’efficace arma terapeutica. Come osserva Andrew Grace della University of Cambridge, curatore della Series “l’elettrofisiologia cardiaca – che fino a non molto tempo fa era essenzialmente diagnostica – ora è spesso curativa”.

Un articolo a firma di Geoffrey Lee della University of Melbourne e colleghi (2) descrive lo stato dell’arte sull’ablazione transcatetere per la gestione di diverse forme di aritmie. La procedura mininvasiva si presenta oggi come un’efficace alternativa alla terapia farmacologica per il trattamento delle tachicardie atriali focali e dei flutter atriale, di cui si conoscono bene i meccanismi alla base dell’alterazione del ritmo. Con l’ablazione transcatetere si riescono ad ottenere eccellenti outcome a lungo termine. Diverso invece lo scenario attuale della fibrillazione atriale, spiegano gli autori, che risponde meno bene all’ablazione transcatetere. I meccanismi alla base dell’insorgenza della fibrillazione atriale, in particolare delle forme persistenti, non sono ben noti e sono ancora oggetto di studio. Pertanto le strategie e le tecnologie per la cura di queste forme di aritmie sono in fase di evoluzione. Ad esempio, si stanno sviluppando nuove tecniche di ablazione circonferenziale della vena polmonare per il ripristino del ritmo nelle forme di fibrillazione atriale parossistiche che si manifestano con aritmie che per la maggior parte insorgono a livello delle vene polmonari.

Il trattamento delle aritmie ventricolare e la prevenzione di morte improvvisa viene approfondito nell’articolo di Roy John della Harvard Medical School di Boston e colleghi (2). Sostanzialmente sono tre le possibili strategie di intervento: i farmaci, i defibrillatore impiantabili e l’ablazione. La terapia farmacologica ha successo nel ridurre e controllare le aritmie che causano i sintomi, ma non è in grado da sola di prevenire la morte improvvisa. L’impianto di ICD si è invece dimostrato efficace nel ridurre numero di decessi nelle pazienti a rischio di morte improvvisa, tuttavia la procedura ha dei limiti e non è esente da rischi. Infine c’è l’ablazione transcatetere che è efficace nel ridurre le frequenza di aritmie spontanee e nel curare alcuni pazienti, in particolari quelli con aritmie idiopatici e senza malattie cardiache. Al miglioramento dell’outcome dei pazienti con aritmie ventricolari, commentano gli autori, hanno contribuito da un lato i progressi nella conoscenza delle sindromi aritmogene di origine genetica e nella tecnologia per la mappatura e l’ablazione delle aritmie ventricolari, dall’altro il miglioramento degli algoritmi per il controllo del ritmo con impianto di device.

Il terzo e ultimo articolo della Series è dedicato al successo della applicazione della tecnologia, in particolare alla ablazione transcatetere, rispetto ai risultati complessivamente deludenti della terapia farmacologico. Andrew Grace e Dan Roden Vanderbilt University di Nashville considerano che negli ultimi anni lo sviluppo di device per il trattamento delle aritmie cardiache ha superato la crescita di conoscenza delle basi biologiche delle aritmie. La conseguenza di questo sorpasso è che alcune aritmie cliniche possono essere curate ad esempio con l’ablazione, ma si sa ancora poco di come trattarle farmacologicamente e come predire il rischio di morte improvvisa. L’identificazione di geni chiave delle sindromi aritmiche monogeniche dimostra che trasferire la ricerca biologica di base alla clinica è un approccio potente e una strada da perseguire.

Nel commento che accompagna i tre articoli della Series (5), John Camm della St George University di Londra considera che i tempi siano maturi per lo sviluppo di nuovi farmaci e di tecniche di ablazioni mirate e per migliorare la stratificazione del rischio. Con il rapido sviluppo delle conoscenze e il trasferimento della evidenze molecolari nella clinica, potremmo aspettarci un miglioramento nel trattamento delle aritmie cardiache e tassi più alti di prevenzione di morte improvvisa in un futuro non troppo lontano.

Bibliografia
1. Editorial. Cardiac arrhythmias revisited. The Lancet 2012; 380: 1446 doi:10.1016/S0140-6736(12)61823-6
2. Lee G, Sanders P, Kalman JM. Catheter ablation of atrial arrhythmias: state of the art. The Lancet 2012; 380: 1509-19 doi:10.1016/S0140-6736(12)61463-9
3. John RM, Tedrow UB, Koplan BA, et al. Ventricular arrhythmias and sudden cardiac death. The Lancet 2012; 380: 1520-29 doi:10.1016/S0140-6736(12)61413-5
4. Grace AA, Roden DM. Systems biology and cardiac arrhythmias. The Lancet 2012; 380: 1498-1508. doi:10.1016/S0140-6736(12)61462-7
5. Camm J. Cardiac arrhythmias—trials and tribulations. The Lancet 2012; 380:1448 – 51.
doi:10.1016/S0140-6736(12)61773-5

 

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