L’ESC 2012 visto dai cardiologi italiani

Scritto il 29 agosto 2012 da Redazione in Dai congressi e dalle riviste, Interviste

I commenti di alcuni cardiologi italiani al ritorno dall’ESC Congress 2012: Paolo Golino, Aldo Maggioni, Maria Grazia Modena e Rosa Sicari. Le parole chiave: linee-guida nuove e aggiornate, antitrombotici, TAVI, denervazione renale, definizione universale di MI, terremoto e malattie cardiovascolari, cardiologia di genere.

Conoscenze in progress

Paolo Golino, Dipartimento di Scienze Cardio-Toraciche e Respiratorie, Facoltà di Medicina e Chirurgia della Seconda Università degli studi di Napoli.

È stato un congresso ricco, ben organizzato e di buona qualità. I temi più importanti e dibattuti sono stati l’impianto delle valvole aortiche per via percutanea, l’impianto delle clip mitraliche, e alcune metodiche innovative quali la denervazione renale per il trattamento dell’ipertensione refrattaria. Non sono delle novità ma si continua a discuterne molto alla luce dei nuovi risultati raggiunti.

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Piccoli grandi trial e registri per l’EBM

Aldo Maggioni, Centro Studi ANMCO

Le cinque giornate del congresso della Società europea di cardiologia sono state intense e ricche di contributi. Personalmente ho ritenuto interessanti due trial – il WOEST e il PARMOUNT – che pongono le basi per disegnare studi più ampi al fine di individuare delle terapie evidence-based e i risultati di due registri presentati al Congresso, uno sulla procedura di impianto valvolare aortico transcatetere (TAVI) e l’altro su come sta cambiando in quadro dell’infarto del miocardio in Francia.

WOEST (What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing), riguarda i pazienti con FA che devono essere sottoposti a una procedura di rivascolarizzazione con impianto di stent (Dewilde W, T. Oirbans T, Verheugt F, et al. WOEST: First randomised trial that compares two different regimens with and without aspirin in patients on oral anticoagulant therapy undergoing coronary stent placement). Le linee guida raccomando una triplice terapia con aspirina più clopidrogel associato all’anticoagulante orale in questa categoria di pazienti. Il problema però che la triplice terapia antiaggregante è associata a un alto tasso di complicanze emorragiche. Inoltre mancano delle evidenze a supporto della triplice terapia nella pratica clinica. WOEST (What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing) ha il merito di aver confronto in pazienti con FA o valvola meccanica candidati all’angioplastica coronarica il profilo di sicurezza (sanguinamento secondo la classificazione TIMI) della triplice terapia con la doppia terapia senza aspirina. È emerso che, dopo un anno dallo stent, nei pazienti trattati con la doppia terapia il tasso di sanguinamenti era significativamente inferiore e anche gli eventi tromboembolici erano ridotti rispetto alla triplice terapia. Questo è un risultato molto importante (anche se prevedibile) ma da confermare perché WOEST è uno studio di piccole dimensioni (573 i pazienti arruolati). Come tale possiamo considerarlo un primo passo incoraggiante per condurre indagine più ampie per sapere se la doppia terapia è sufficiente o se invece deve essere mantenuta la triplice terapia con tutti i rischi che comporta.

L’altro trial PARMOUNT riguarda i pazienti con scompenso cardiaco e frazione d’eiezione ventricolare conservata per i quali ad oggi non disponiamo una terapia evidence-based (Solomon SD, Zile M, Pieske B, et al. PARAMOUNT: Efficacy and Safety of LCZ696, a First-in-Class Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor, in Patients with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction: Primary Results from the PARAMOUNT Study). Si tratta dello studio PARAMOUNT di fase 2 che ha testato l’antipertensivo sperimentale LCZ696 a doppia azione che blocca il sistema renina-angiotensina e contemporaneamente rallenta la degradazione dei peptidi natriuretici, consentendo di avere una doppia azione su due diversi profili neurormonali. I risultati presentati al Congresso europeo dimostrano una superiorità di questo nuovo farmaco rispetto all’antagonista del recettore dell’angiotensina (vasartan) nel ridurre i livelli di NT-proBNP (frammento N-terminale del precursore del peptide natriuretico). Il NT-proBNP ha una riconosciuta valenza clinica per diagnosi e prognosi nello scompenso cardiaco. Il prossimo passo dovrà essere disegnare studi più ampi per testare questo farmaco su eventi clinici e non su parametri biologici e individuare una terapia evidence based.

Per quanto riguarda i registri, meritano attenzione i risultati del Transcatheter Valve Treatment (TCVT) Sentinel Pilot Registry che ha raccolto i dati di 4500 pazienti di otto Paesi europei (Transcatheter Valve Treatment (TCVT) Sentinel Pilot Registry. A Sentinel Registry on TCVT). La TAVI è una nuova procedura di impianto valvolare per via percutanea che rappresenta una buona alternativa all’’intervento chirurgico quando il paziente è molto anziano o ad alto rischio di complicanze. I risultati di questo registro che include soggetti molto anziani e ad alto rischio evidenziano che da quando è stata introdotta la TAVI si è ridotto il numero di complicazioni legate alla patologia. Inoltre si è osservato un miglioramento cospicuo dei valori emodinamici nonché dei sintomi. Questo registro è una consacrazione sul campo che la procedura può essere eseguita con una certa sicurezza. Anche in questo caso, per avere maggiore chiarezza sul rischio e beneficio di questo trattamento sarebbe necessari trial clinici su un ampio numero di pazienti.

Per concludere mi preme citare l’analisi di serie di registri francesi sull’infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del segmento S-T (USIK 1995, USIC 2000, FAST-MI 2005 and FAST-MI 2010) che ci fornisce dei dati importanti per capire cosa è cambiato in 15 anni. Dall’analisi si evince una riduzione della mortalità tanto nei pazienti che ricevono la terapia reperfusiva con trombolisi quanto in quelli trattati con angioplastica. Un dato che fa riflettere in un’ottica di prevenzione cardiovascolare riguarda il profilo dei pazienti infartuati: i registri francesi evidenziano un aumento del numero di donne colpite dall’infarto in età giovanili, sono soprattutto donne fumatrici e obese. Abbiamo quindi una conferma che fumo e obesità, due fattori di rischio prevenibili purtroppo in aumento nei paesi europei e non solo, compromettono l’opinione consolidata che le donne sono più protetta dal rischio di malattie cardiovascolari e infarto del miorcardio rispetto agli uomini. Quando si acquisiscono abitudini dannose, l’infarto diventa frequente anche nel genere femminile.

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Nuovi antitrombotici, terremoto e medicina di genere

Maria Grazia Modena, Scuola di specialità in malattie dell’apparato cardiovascolare, Università di Modena
Il Congresso Europeo di quest’anno è stato estremamente ricco. La parte più importante, a mio parere, è stata la presentazione di una serie di risultati dei trials da cui si desumono le nuove direzioni del mondo cardiologico internazionale.
Particolarmente rilevanti sono gli studi: ARISTOTELE (Efficacia dell’apixaban in confronto al warfarin in relazione alla funzionalità renale in pazienti con fibrillazione atriale), RE-LY AF (Variazioni globali nelle percentuali di morte e stroke a 1 anno, in 15.432 pazienti con accesso in emergenza con fibrillazione atriale in in 47 paesi), WOEST (Primo studio randomizzato che compara due differenti regimi di cura, con e senza aspirina, in pazienti in terapia anticoagulante orale sottoposti a PCI) e ATLAS ACS 2-TIMI 51 (Rivaroxaban in pazienti con infarto miocardico ST-elevato), dai quali si evince il grande interesse nell’utilizzo dei nuovi antitrombotici nel trattamento della fibrillazione atriale, nei confronti della terapia tradizionale, come pure nella gestione della sindrome coronarica acuta e dell’infarto. Questi farmaci in Italia non sono ancora stati approvati, ma l’interesse è notevole.

L’altra parte da leone è stata fatta da studi e registri sulla TAVI (impianto transcatetere della valvola aorta) e sulla correzione percutanea dell’insufficienza mitralica (Mitral Clip); entrambi riportano dati molto confortanti di successo e, soprattutto per l’intervento sull’aorta, di risultati incoraggianti a lungo termine. Da questi studi si deduce la forte spinta ad andare sempre più verso una terapia meno invasiva confacente alla realtà epidemiologica attuale nella popolazione che invecchia, e con una migliore aspettativa di vita, visti i successi della medicina cardiovascolare degli ultimi 20 anni.

Personalmente ho trovato poi grande interesse in due argomenti.

Essendo emiliana, nata nel primo epicentro del terremoto di quest’anno (San Felice sul Panaro), ho seguito con interesse la presentazione (HotLine) dei dati relativi alle conseguenze cardiovascolari del terremoto verificatosi in Giappone nel 2011 (“How Japan’s 2011 earthquake spiked incidence of CVD”). Come è noto, questo terremoto è stato molto più elevato (magnitudo 9) e molto più drammatico rispetto a quello verificatosi in Italia, in quanto contemporaneo ad uno tsunami che l’11 marzo 2011 ha ucciso circa 16.000 persone. Tale evento è stato anche il trigger di un aumento dell’incidenza di malattie cardiovascolari. Esaminando le registrazioni del trasporto delle ambulanze in prossimità dell’epicentro del terremoto, gli autori giapponesi hanno registrato un aumento nelle aree colpite di 5 condizioni: insufficienza cardiaca, sindrome coronarica acuta, stroke, arresti cardiopolmonari e polmoniti. Questo aumento di incidenza veniva registrato confrontando il periodo febbraio-giugno 2011 con i medesimi periodi negli anni precedenti, iniziando dal 2008. L’incidenza di stroke e di arresti rivelava un secondo picco dopo le forti scosse registrate in aprile 2011. I trasporti sono stati interrotti come pure la somministrazione di farmaci dopo lo tsunami. Il Dr. Shimokawa, che ha presentato lo studio, ha concluso che sospensione dei farmaci, l’attivazione del sistema simpatico, l’aumento della pressione arteriosa, delle tachiaritmie e le infezioni sono state, tutte insieme, responsabili, a suo parere, dell’aumento degli eventi cardiovascolari che si stanno registrando attualmente in Giappone.

Hanno colto poi il mio interesse le sessioni dedicate alle patologie di genere, essendo un argomento di cui mi occupo. Da un gruppo danese è stata presentata la correlazione tra obesità e insorgenza di fibrillazione atriale nella popolazione femminile in età fertile. Nonostante che nei giovani la fibrillazione atriale sia rara, questo gruppo ha registrato che l’incidenza nelle donne in età fertile è doppia nelle obese (BMI 30-35) e molto obese (>35). Si deduce l’importanza di un corretto stile di vita per evitare che la pandemia da fibrillazione atriale abbassi l’età di insorgenza.

Dati interessanti sulla morbilità e mortalità femminile si evincono da due studi: lo studio PARTNER dimostra che valutando i dati di 641 pazienti consecutivi ad alto rischio, di cui 51.3% donne, la sopravvivenza delle donne a 30 giorni e ad 1 anno era del 40% in meno rispetto agli uomini e tale trend si manteneva nel follow-up a due anni. Lo studio è presentato dalla Dr.ssa Karin Humpries (Canada).
Inoltre, la sub-analisi dello studio ALARM-HF (Acute Heart Failure Global Registry of Standard Treatment), registro che ha coinvolto 666 ospedali in 9 nazioni, presentato dal Dr. John T. Parissis (Grecia), ha valutato le differenze di genere nell’ospedalizzazione per insufficienza cardiaca acuta. Lo studio ha dimostrato che le donne ricoverate erano più anziane, avevano più spesso insufficienza cardiaca destra, pressione arteriosa sistolica più elevata, maggior frazione di eiezione e più comorbilità (diabete, obesità ,anemia e depressione). Dal punto di vista del trattamento sia di tipo medico che interventistico, le donne facevano minor procedure coronariche, c’era minor ricorso alla contropulsazione aortica e alla terapia beta-bloccante.

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Tante linee-guida, poca ricerca scientifica originale e…

Rosa Sicari, Istituto di Fisiologia Clinica del CNR di Pisa.
Mi sembra che quest’anno grande spazio sia stato riservato alla presentazione di sei linee guida (nuove o in aggiornamento) tra cui la definizione universale di infarto nella sua 3° edizione (1-6). A queste Sessioni è stato riservato anche uno spazio fisico diverso in un’area del Congresso dedicata, che ospitava anche la presentazione dei clinical trials. Queste Sessioni sono state seguite da un folto pubblico che spesso ha dovuto rimanere fuori seguendo dagli schermi televisivi posti fuori dall’aula. Indubbiamente, le linee guida sono documenti ad alto impatto mediatico, influenzano la pratica clinica ed impongono un aggiornamento costante per i medici. Oltre a questo sono il biglietto di presentazione di una società scientifica e contribuiscono in maniera rilevante all’IF delle riviste. Il rischio e pericolo è che possano essere preparate quando ancora le evidenze su alcuni temi non sono così solide e che quindi siano piene di indicazioni di livello C basate sul consenso fra esperti.

Tristemente devo anche sottolineare come la ricerca scientifica originale (presentazione di abstract) sia stata molto limitata, poco seguita e largamente ignorata dall’ufficio stampa di ESC. Questo è ormai un aspetto comune a tutti i congressi ma rimane per me un difetto molto grave che scoraggia la partecipazione dei giovani ricercatori.

Niente di nuovo nel mio settore di interesse, l’imaging non-invasivo, se non la volontà di utilizzare le alte tecnologie come PET e TAC o l’imaging ibrido nella valutazione routinaria dei pazienti con coronaropatia nota o sospetta. Appropriatezza, safety, rischi e costi rimangono inesplorati o peggio ignorati.

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