Per la cura dell’ipertensione: combine, comply, control

Scritto il 15 maggio 2012 da Redazione in Speciali

Nel mondo, in particolare anche nel nostro Paese, il controllo della pressione arteriosa nei pazienti ipertesi è ancora insoddisfacente. Dati in corso di pubblicazione sul Journal of Hypertension mostrano che, in una coorte di 200 mila pazienti ipertesi inclusi in studi osservazionali e vari registri italiani, il controllo della pressione arteriosa con terapia farmacologica è ancora inferiore al 30%. “Questo motiva la necessità di trovare delle nuove strategie più efficaci per portare un maggior numero di pazienti al controllo della pressione arteriosa”, commenta il professor Massimo Volpe, Presidente della Società italiana dell’ipertensione arteriosa. “Come SIIA abbiamo pensato di fissare un obiettivo che sia compatibile con quanto è stato conseguito negli studi clinici e quindi praticamente fattibile”. L’obiettivo prefissato dalla Società scientifica è raggiungere nei prossimi quattro anni il controllo pressorio nel 70% dei pazienti.

Come raggiungerlo e quale strategia adottare sono oggetto di studio e di dibattito a livello internazionale, essendo quello dello scarso controllo pressorio un problema senza confini. Una prima valutazione riguarda la scelta della terapia farmacologica o meglio la modalità di somministrazione dei principi attivi di provata efficacia. È un dato di fatto che la ricerca di nuovi antipertensivi stia attraversando una fase di stallo: oggi gli studi sperimentali e clinici non sono indirizzati tanto nel ricercare nuove molecole, quanto nel trovare schemi terapeutici più efficaci a partire da quanto già disponiamo. Ne è esempio l’associazione precostituita di più classi di farmaci antipertensivi, che agiscono a diversi livelli del complesso processo fisiologico che esita nell’ipertensione arteriosa. Come indicato dalle linee guida sull’ipertensione, sia europee ESH-ESC 2007 sia statunitensi JNC7, la combinazione fissa in un’unica compressa di due o tre farmaci antipertensivi può essere particolarmente utile come terapia di prima linea per i pazienti ad alto rischio, per i quali è importante raggiungere nonché mantenere un buon controllo pressorio.

Il Meeting annuale della Società Europea di Ipertensione (Londra, 26-29 aprile 2012) ha dedicato ampio spazio alla terapia a combinazione fissa. Cosa dicono le evidenze? Quali i vantaggi e quali i contro dell’associazione fissa? Quanti e quali principi attivi riunire in un’unica pillola per avere un migliore controllo pressorio? A che punto siamo nell’implementazione delle combinazioni nella pratica clinica? Un Simposio “Hypertension care: combine, comply, control”, sponsorizzato da Daiichi Sankyo e Menarini, ha risposto a queste domande scegliendo come oggetto di analisi l’associazione precostituita a base di olmesartan: la doppia associazione sartano e calcioantagonista (olmesartan medoxomil /amlodipina, O/A/H) e la neoarrivata triplice associazione O/A/H che ha in più il diuretico (idroclorotiazide, H) già commercializzata negli USA e in diversi Paesi europei.

Il punto di partenza per usare le migliori opzioni terapeutiche disponibili e la migliore combinazione, al fine di avere una probabilità di controllo della pressione arteriosa, ha commentato Alejandro De la Sierra del Dipartimento di medicina interna dell’Hospital Mutua Terrassa di Barcellona (Spagna), è quello di prendere in esame le evidenze e le informazioni ad oggi disponibili. In sintesi, queste evidenze supportano la scelta dei sartani (non solo per la loro efficacia antipertensiva, ma anche per la loro capacità di essere nefro e cardioprotettivi e di avere un buon profilo di tollerabilità) e dell’associazione del sartano con un calcioantogonista e diuretico per raggiungere un maggiore controllo pressorio. Lo studio TRINITY sull’efficacia antipertensiva della associazione precostituita a base di olmesartan ha evidenziato che la percentuale di pazienti con ipertensione da moderata a severa che raggiungono il target pressorio attualmente raccomandato è più elevata con il trattamento in associazione triplice O/A/H rispetto alla combinazione doppia dei singoli principi attivi, indipendentemente da genere, età, razza e severità dell’ipertensione.

Head to head: combinazione fissa tra pro e contro

Michel Burnier, del Servizio di Nefrologia e Ipertensione, Centro Ospedaliero Universitario Vodese di Losanna (Svizzera), e Krzysztof Narkiewicz, Past President dell’ESH, del Dipartimento di ipertensione e diabetologia dell’Università di Gdañsk (Polonia) hanno discusso i vantaggi e limiti della combinazione fissa come strategie terapeutica per il controllo pressorio.

Burnier ha sottolineato che i vantaggi della combinazione fissa sono diversi. Innanzitutto la semplificazione dello schema terapeutico: il paziente può ridurre a una singola pillola la somministrazione della terapia antipertensiva. Cosa non da poco tenuto in considerazione che spesso il paziente iperteso soffre anche di altre patologie croniche che richiedono ulteriori terapie farmacologiche. Diversi studi hanno dimostrato che l’assunzione di una sola pillola al posto di due o tre migliora la compliance, l’aderenza e la persistenza del trattamento, un secondo punto importante a favore della combinazione fissa: una migliore aderenza e continuità della cura garantisce un migliore effetto non solo sui valori pressori ma anche sulle complicanze dell’ipertensione e sulla morbilità e mortalità. Altro punto è la tollerabilità e la sicurezza della terapia che è stata confermata dagli studi clinici sulle associazioni precostituite con olmesartan.

Di parere contrario Narkiewicz, il quale ha sottolineato che non ci sono ancora abbastanza evidenze sulla superiorità clinica della combinazione fissa in termini di endpoint del rischio cardiovascolare. La combinazione fissa ha inoltre una serie di limiti che la rendono una terapia poco flessibile: restringe la libertà di dosaggio dei singoli componenti oltre che le opzioni di scelta terapeutica (alcune combinazioni fisse non sono ad oggi disponibili, come ad esempio ACE-I e betabloccante), esclude certe categorie di pazienti e rende difficile valutare le cause sottostanti ad eventi avversi sconosciuti. L’assunzione di una sola pillola al posto di tre semplifica il programma terapeutico giornaliero ma, secondo Narkiewicz, potrebbe sminuire la gravità della malattia percepita dal paziente che è correlata al numero di farmaci secondo il principio “more pills = more serious disease”. Da non sottovalutare, infine, il peso che ha sul programma terapeutico la mancata assunzione di una pastiglia: quando il paziente si dimentica di prendere una pillola, a non essere assunti sono ben due o tre farmaci, non uno.

Non solo farmaci per una terapia vincente

La bassa compliance del paziente alla terapia prescritta è un fattore importante che contribuisce al fallimento del raggiungimento dei target pressori. Ma non è il solo. Esistono infatti una serie di ostacoli al raggiungimento da parte dei pazienti di obiettivi di trattamento accettabili, tali da ridurre i rischi legati all’ipertensione. Tra questi l’inerzia del medico ad iniziare o intensificare il trattamento: in Europa solo al 14-26% dei pazienti con controllo pressorio inadeguato viene aumentato il trattamento. Inoltre, i medici tendono a sottovalutare il rischio correlato ad un controllo sub ottimale della pressione e a sovrastimare l’efficacia della terapia.

Dallo studio SHARE (Supporting Hypertension Awareness & Research Europe-wide), presentato nel 2010 al Meeting Società Europea di Ipertensione, è stato rilevato che le tre criticità maggiori nella gestione dell’ipertensione sono:

• l’identificazione dei pazienti che non raggiungono il target pressorio e/o che richiedono un trattamento più incisivo,
• la sottostima del numero di pazienti che non raggiunge il target pressorio,
• la difficoltà ad allinearsi alle linee guida. In generale i medici ritengono che i target pressori raccomandati dalle linee guida della Società Europea di Ipertensione e della Società Europea di Cardiologia siano corretti ma trovano difficile rispettarli nella prassi.

Altri ostacoli sono invece imputabili a molteplici fattori correlati tra di loro, che agiscono sulla predisposizione del paziente al prendersi cura della propria malattia: perdita di motivazione, insufficiente coinvolgimento, scarsa consapevolezza dei rischi.

Philippe van de Borne, del Dipartimento di Cardiologia del Centre Hospitalier Universitaire Saint-Pierre di Bruxelles (Belgio) ha sottolineato che non basta avere a disposizione una nuova arma come l’associazione precostituita per raggiungere un controllo pressorio, serve anche una maggiore convinzione e perseveranza da parte di entrambi gli attori, cioè medico e paziente. Fondamentale quindi, l’alleanza con il paziente e l’empowerment del paziente. “Medici e pazienti devono lavorare insieme”. Il medico per primo deve essere convinto che l’obiettivo da raggiungere è il controllo pressorio e convincere a sua volta il paziente empowered sul traguardo che deve essere raggiunto.

Vale poi sempre il principio che è compito del medico valutare qual è la terapia migliore più appropriata sulla base delle raccomandazioni evidence-based e sulle caratteristiche individuali del paziente e della sua storia clinica. E non usare in maniera indiscriminata le opzioni terapeutiche antipertensive, qualunque esse siano.

laura tonon

Dichiarazione dei conflitti di interessi: l’autore ha partecipato al Simposio “Hypertension care: combine, comply, control” su invito dell’azienda Daiichi Sankyo.

 

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