Stent medicati? La parola a BASKET-PROVE

Scritto il 27 settembre 2011 da Redazione in Dai congressi e dalle riviste, Confronti

Lo studio BASKET-PROVE non conferma alcune ipotesi generate dal BASKET: gli stent medicati sono sicuri ed efficaci anche in vasi di grande calibro. Ancora un monito sui rischi delle analisi dei sottogruppi. Sul Giornale Italiano di Cardiologia di ottobre ne parlano Stefano De Servi, dell’Ospedale Civile di Legnano,  e Marco Valgimigli, dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Ferrara.

Fin dal primo ingresso sulla scena, gli stent medicati (DES) sono stati al centro di vivaci discussioni per la definizione delle corrette modalità d’impiego. I principali argomenti del contendere erano e restano: selezione dei pazienti in base a criteri di costo-efficacia vs impiego estensivo; profilo di sicurezza. Una serie di studi, infatti, ha sollevato l’ipotesi di un vantaggio ridotto dei DES in popolazioni a basso rischio di ristenosi, alimentando dubbi di costi eccessivi, in questi sottogruppi, per ridurre un evento considerato non grave come la necessità di nuove rivascolarizzazioni a fronte di un impatto nullo su morte o infarto. L’altro fronte, per la verità ben più caldo, è stato aperto dall’accumularsi di evidenze, più o meno solide, di un aumentato rischio di trombosi di stent (e quindi di eventi clinici gravi) associato all’uso dei DES. Lo studio randomizzato BASKET entrava a pieno titolo in entrambe le diatribe. Accanto alla dimostrazione dell’efficacia dei DES in una popolazione non selezionata, il BASKET aveva documentato infatti un rischio significativamente maggiore di infarto miocardico e trombosi dello stent nei gruppi DES alla sospensione della doppia terapia antiaggregante. Inoltre, in un’analisi successiva, si era evidenziato un beneficio dei DES nei vasi di piccolo calibro, mentre nel sottogruppo di pazienti con vasi di diametro ≥3.0 mm non solo non vi era alcun effetto favorevole dei DES nel ridurre le nuove rivascolarizzazioni, ma l’incidenza combinata di morte e infarto si verificava con frequenza maggiore. Il BASKET-PROVE nasce per testare, con un disegno di studio appropriato, l’ipotesi scaturita dalle analisi secondarie dello studio BASKET, ovvero che i DES fossero meno sicuri rispetto agli stent convenzionali nei pazienti a basso rischio di ristenosi, nella fattispecie quelli con vasi di diametro ≥3.0 mm. E invece no. I risultati dello studio BASKET-PROVE smentiscono questa ipotesi dimostrando eguale profilo di sicurezza a lungo termine (2 anni) dei DES sia di prima che di seconda generazione rispetto agli stent convenzionali e una chiara riduzione della necessità di nuove rivascolarizzazioni.

Discorso chiuso? Il parere di Stefano De Servi è che non ci siano molti dubbi e che i DES possano essere impiegati nella grande maggioranza delle situazioni cliniche e delle varianti angiografiche che il mondo reale ci propone. Marco Valgimigli, pur concordando con buona parte delle argomentazioni di De Servi, ritiene che l’impiego dei DES nei vasi di ampio calibro meriti ancora ulteriori ricerche. Entrambi i pareri sono espressi con la lucidità, la competenza e l’equilibrio che sempre contraddistinguono gli autori.

Bibliografia

  1. Kaiser C, Galatius S, Erne P, et al.; BASKET-PROVE Study Group. Drug-eluting versus bare-metal stents in large coronary arteries. N Engl J Med 2010; 363: 2310-9.
  2. Kaiser C, Brunner-La Rocca HP, Buser PT, et al.; BASKET Investigators. Incremental cost-effectiveness of drug-eluting stents compared with a third-generation bare-metal stent in a real-world setting: randomised Basel Stent Kosten Effektivitats Trial (BASKET). Lancet 2005; 366:921-9.
  3. De Servi S, Valgimigli M. Lo studio BASKET-PROVE. GIC 2011; 12: 625-9.

 

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