Farmaci ipotensivi e rischio iatrogeno

Scritto il 25 luglio 2011 da Redazione in Dai congressi e dalle riviste, Speciali

Le ondate di calore e gli effetti sulla salute ad esse associati rappresentano un’emergenza nuova che sta modificando la pratica clinica e l’offerta di assistenza socio-sanitaria nel periodo estivo. I medici e gli operatori socio-sanitari nella loro attività assistenziale tengono conto del caldo come fattore di rischio per l’insorgenza di patologie e per l’aggravamento delle condizioni di salute della popolazione. Potenzialmente tutte le patologie croniche espongono a un rischio maggiore di mortalità in presenza di condizioni di caldo estremo ed è proprio la frequente presenza di malattie croniche nelle persone anziane uno dei fattori che determinano la particolare suscettibilità di questa popolazione agli effetti delle ondate di calore.

Sono disponibili solide evidenze in letteratura di un incremento del rischio di eccesso, in seguito all’esposizione al caldo intenso, tra le persone affette da alcune malattie croniche. In particolare, gli studi condotti in diverse città italiane hanno evidenziato che alcune condizioni morbose (malattie cardio- e cerebrovascolari, malattie polmonari croniche, disturbi psichici, malattie del sistema nervoso centrale, malattie del fegato e dei reni e malattie metaboliche quali il diabete) aumentano significativamente il rischio di morte in occasione delle ondate di calore.

Il caso descritto presenta gli effetti diretti che le ondate di calore possono avere sulle condizioni delle persone, soprattutto anziane. È stato seguito nell’ambito del Progetto Pitagora presso la Struttura Complessa di Geriatria per Acuti e Day Hospital dell’Ospedale S. Eugenio, ASL RMC.

Il caso clinico

Uomo di 78 anni, trovato in casa dal nipote in stato soporoso, risvegliabile, in precarie condizioni igieniche. Iperteso, pregresso IMA 5 anni prima, in trattamento con ACE-I, α-bloccanti, statine, ASA 100 mg, furosemide 50 mg/die; vedovo, vivente da solo al domicilio con buona rete sociale. Al momento del ricovero appare disidratato, sensorio obnubilato in assenza di deficit neurologici a focolaio; temperatura corporea 38,5°C; PA 80/60 mmHg; Fc 54 b/min con alcune extrasistoli.

Vengono eseguiti in PS: TC encefalo urgente (encefalopatia multinfartuale senza lesioni ischemiche e/o emorragiche acute); Rx torace (quadro di interstiziopatia diffusa senza lesioni pleuroparenchimali attive); ECG (ritmo sinusale con sporadici BEV, esiti di IMA inferiore).

Esami ematici: creatinina 2,0 mg/dl; urea 70 mg/dl; elettroliti nella norma; lieve leucocitosi neutrofila; aumento di CK totale e mioglobina.

Chiamato in consulenza il geriatra, viene disposta reidratazione ev con soluzione fisiologica, sospensione di tutti i farmaci ipotensivanti e delle statine.

Dopo stabilizzazione e iniziale miglioramento clinico, il paziente viene inviato in Day Hospital geriatrico dove prosegue terapia reidratante ev. Contemporaneamente si provvede a revisione della terapia domiciliare con temporanea sospensione dell’ACE-I e della furosemide sotto controllo clinico.

Dopo circa 5 accessi in DH (il paziente si recava presso la struttura accompagnato dal nipote e tornava al domicilio con l’apposito pulmino) le condizioni del paziente tornavano allo stato basale con recupero completo dell’autonomia funzionale.

Considerazioni: durante i periodi di gran caldo va monitorata attentamente l’assunzione dei farmaci ipotensivanti, la cui azione viene potenziata dalle alte temperature, fino ad arrivare a quadri di shock conclamato.

Sebbene le evidenze disponibili siano ancora limitate, l’effetto del caldo sulle diverse malattie cardiovascolari sembra riconducibile a meccanismi patogenetici differenti. Di grande interesse per i clinici e la comunità scientifica è la possibile associazione tra l’esposizione al caldo e l’occorrenza di infarto del miocardio o altre sindromi coronariche acute. È stato ipotizzato che l’esposizione a temperature elevate possa provocare un episodio fatale o non fatale di infarto del miocardio, in pazienti già affetti da malattie cardiovascolari. Tuttavia, non sono ancora stati adeguatamente indagati i meccanismi patogenetici che legano il caldo a questa specifica malattia.

Alcuni recenti studi epidemiologici suggeriscono che i decessi improvvisi durante le ondate di calore siano, in realtà, da ricondurre a patologie diverse dall’infarto, quali lo scompenso cardiaco e i disturbi della conduzione e del ritmo cardiaco. Un’ipotesi è che il soggetto cardiopatico abbia una diminuita capacità di reagire allo stress termico per le difficoltà a potenziare la gittata cardiaca, necessaria per aumentare il volume del circolo cutaneo e quindi la dispersione di calore. Ancora, una profusa sudorazione compensativa, innescata dall’esposizione ad alte temperature, può determinare la perdita di liquidi e di sali che in un organismo disidratato, condizione frequente negli anziani, conduce a emoconcentrazione e, potenzialmente, a trombosi del circolo coronarico, cerebrale o polmonare e a coagulazione intravasale disseminata.

Anna Maria Bargagli e Paola Michelozzi
Dipartimento di Epidemiologia, Servizio Sanitario Regionale Lazio

Fonte
Tratto da Clima e salute. Come contrastare i rischi imediati e a lungo termine delle ondate di calore. A cura di Anna Maria Bargagli e Paola Michelozzi. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2011.

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