Malattia cardiovascolare nella donna

Scritto il 18 gennaio 2011 da Redazione in Speciali

In Europa la prima causa di morte nella donna è dovuta alle malattie cardiovascolari responsabile di circa il doppio della mortalità per tumore. La malattia cardiovascolare si sviluppa tardivamente nella donna, usualmente dopo i 70 anni ; strategie mirate alla prevenzione primaria dovrebbero iniziare in età più giovane per garantire un’adeguata qualità della vita a tutte le età.

Sia nell’uomo che nella donna il rischio cardiovascolare aumenta con l’avanzare dell’età, ma anche altri fattori giocano un ruolo importante come la pressione arteriosa, il diabete, la colesterolemia e l’abitudine al fumo di sigaretta. La malattia cardiovascolare insorge nella donna mediamente dieci anni più tardi rispetto all’uomo: le placche compaiono sulle pareti delle arterie già intorno ai 30 anni e nel corso degli anni possono crescere causando una graduale e lenta riduzione del lume intravascolare.
Il fumo di sigaretta, l’ipercolesterolemia e l’ipertensione arteriosa contribuiscono in modo proporzionale allo sviluppo. Nella donna la presenza degli estrogeni in età fertile posticipa questo processo.

La cardiopatia coronarica oltre ad essere più precoce e più frequente nell’uomo è associata a una letalità inferiore rispetto alla stessa nella donna (40 per cento nell’età media).

Indagini sulla salute delle donne

Per molti anni la ricerca epidemiologica, clinica e farmacologica è stata condotta principalmente negli uomini perché la malattia era più frequente e colpiva persone in età più giovane, pertanto la storia naturale è più conosciuta nel genere maschile che non in quello femminile. L’esclusione delle donne è dipesa da più fattori:

  1. le donne in età fertile vengono automaticamente escluse dagli studi clinici per questioni di sicurezza (esposizione a sostanze tossiche delle donne potenzialmente fertili, possibile danno al feto nell’eventualità che la donna vada incontro a una gravidanza durante l’arruolamento). In questo caso, la ricerca viene condotta sull’uomo estendendo, erroneamente, le conclusioni anche al genere femminile;
  2. la malattia si manifesta più tardi nella donna, in genere dopo la menopausa, in una fascia di età dove spesso la comorbidità è presente e rende più difficile l’interpretazione dei risultati degli studi sia clinici sia epidemiologici;
  3. a causa del basso numero di eventi, per fare uno studio sulla donna è necessario arruolare una popolazione elevata e seguirla per un periodo lungo. Ovviamente questo comporta problemi organizzativi e di costi molto superiori.

Quindi storicamente gli studi epidemiologici sono stati condotti di più sugli uomini determinando un gap sulla conoscenza fra i due generi. Come è noto efficacia e sicurezza si misurano attraverso parametri che sono fortemente correlati a fattori come l’età, il sesso, le caratteristiche di composizione dei tessuti, che a loro volta sono associati in maniera specifica alle caratteristiche biologiche legate al sesso, come gli ormoni, o alla prevalenza nei due sessi di particolari caratteristiche – quali stili di vita e concomitanza di disturbi più frequenti in uno dei due generi. Pertanto, se un farmaco o un presidio medico-chirurgico non è specificamente testato sulle genere femminile non esiste modo di conoscere quali saranno le reali condizioni di efficacia e di sicurezza sulle donne.

Epidemiologia

L’aumento del numero di malattie cardiovascolari che si è registrato negli ultimi anni deve essere analizzato tenendo in considerazione la transizione demografica incorsa negli ultimi 20 anni che ha visto un aumento della popolazione anziana. I dati demografici raccolti nell’ambito evidenziano che dal 1970 al 1994 si è verificata una progressiva riduzione della natalità e, contemporaneamente, una riduzione della mortalità in età avanzata, che ha portato a una crescita della popolazione ultrasessantenne e, in particolare, di quella femminile che presenta una vita media più lunga degli uomini.

Grazie ai progressi compiuti nel campo della prevenzione, diagnosi e terapia, le malattie cardiovascolari causano meno decessi oggi di ieri, ma in Italia costituiscono ancora una buona percentuale della mortalità totale della donna. Il 30 per cento della mortalità per malattie cardiovascolari è imputabile a malattie ischemiche nell’uomo è anche e altro 30 per cento ad accidenti cerebrovascolari, affezioni gravi ad alta letalità e qualora non fatali, responsabili di invalidità permanente. L’andamento della mortalità per malattie ischemiche del cuore è in calo come pure quello per malattie cerebrovascolari, ma più a Nord d’Italia; a Sud si registra invece un tasso di mortalità per accidenti cerebrovascolari più alto nelle donne, paragonabile a quello della popolazione maschile che risiede nel Nord.

Dati sull’occorrenza e letalità di eventi coronarici, nella popolazione generale di 35-74 anni, sono disponibili dal Registro nazionale degli eventi cardiovascolari; si stima che gli eventi coronarici (fatali, non fatali e totali) sono quattro volte più elevati negli uomini rispetto alle donne (33,9 per 10 mila uomini contro 9,1 per 10 mila nelle donne) e in entrambi i sessi aumentano gradualmente con l’avanzare dell’età. Il rapporto tra il tasso di attacco di eventi coronarici negli uomini e in quello nelle donne è massimo nella fascia di età compresa tra i 45 e i 54 anni mentre si riduce nella fascia 65-74 anni. La letalità a 28 giorni risulta più elevata nelle donne (35,5 per cento) rispetto agli uomini (27,3 per cento).

Per spiegare questa differenza nella letalità sono chiamati in causa diversi fattori: dagli stili di vita e i trattamenti preventivi alla severità della malattia e al ritardo decisionale da parte della donna colpita. Dati della letteratura riportano in dettaglio i motivi di tale differenza:

  • la maggior severità della malattia, spesso insorgente in età avanzata ed in presenza di importanti comorbidità (insufficienza cardiaca, diabete e ipertensione);
  • la maggior probabilità che i sintomi cardiaci nella donna siano sottovalutati rispetto a sintomi analoghi negli uomini, soprattutto se si manifestano in età giovane; nella donna sono frequenti eventi silenti o complessi nella diagnosi e, conseguentemente, la donna arriva più tardi alla diagnosi e al trattamento interventistico;
  • la presenza di fattori psico-sociali più comuni nel genere femminile, quali isolamento sociale e depressione, che sembrano influire sul decorso della malattia.

Queste considerazione vanno tenute in debito conto nelle strategie preventive e di riduzione del ritardo decisionale.

Fattori di rischio cardiovascolare

Nell’età fertile, la donna presenta una minore frequenza della malattia cardiovascolare e livelli più bassi dei fattori di rischio cardiovascolare rispetto agli uomini. Tuttavia non deve essere dimenticato che tale vantaggio tende ad annullarsi con l’età della menopausa che rappresenta uno spartiacque nelle vita delle donna segnando importanti cambiamenti biologici che sono associati a specifici sintomi, morbosità e mortalità relativi non solo alle patologie ormone-dipendenti ma anche alle patologie cardiovascolari. Con l’avanzare dell’età, la differenza della frequenza di eventi cardiovascolari tra i due sessi si riducono, i fattori di rischio si modificano negativamente con la menopausa; inoltre, alcune abitudini di vita (il fumo di sigaretta, in particolare) hanno l’effetto di anticipare l’epoca di comparsa della menopausa.

I fattori di rischio per le malattie cardiovascolari sono gli stessi nelle uomo e nella donna, ma hanno un peso relativo differente nei due generi e, conseguentemente, hanno implicazioni differenti nella prevenzione. I livelli medi dei fattori di rischio nella popolazione italiana e del loro andamento negli ultimi 30 anni sono valutabili dall’analisi dei dati raccolti su tutto il territorio nell’ambito dell’Osservatorio epidemiologico cardiovascolare.

Pressione arteriosa

L’ipertensione arteriosa rappresenta il principale fattore di rischio di eventi cardiovascolare e cerebrovascolare. Dati dell’Osservatorio epidemiologico cardiovascolare indicano che il 31 per cento della popolazione femminile rientra nella categoria di ipertensione arteriosa (pressione arteriosa sistolica PAS ≥ 160 mmHg, pressione arteriosa diastolica PAD ≥ 95 mmHg) e il 14 per cento è border line (PAS compresa tra 140 e 159 mmHg; PAD compresa tra 90 e 94 mmHg). La prevalenza delle donne ipertese aumenta progressivamente verso le regioni meridionali: 37 per cento al Nord, del 38,6 per cento al Centro e 42,3 per cento al Sud. La maggior frequenza di donne ipertese nel Sud spiega, almeno in parte, la più elevata mortalità per eventi cerebrovascolari che si registra in queste regioni. Sul problema dell’ipertesione incide anche il consumo di sale che spesso supera la dose giornaliera raccomandata (6 grammi di sodio cloruro).

Colesterolemia e trigliceridi

Nella donna, prima della menopausa, i livelli di colesterolo totale e LDL sono mediamente inferiori rispetto a quelli rilevati nell’uomo mentre si mantengono più alti i valori di HDL. Il rapporto colesterolo totale/HDL è quindi favorevole nella donna. Dopo la menopausa i valori tendono a salire mentendosi in media comunque più bassi di quelli dell’uomo a meno che non vi sia una predisposizione familiare all’ipercolesterolemia. In Italia i valori medi di colesterolemia totale e HDL sono rispettivamente pari a: 224 mg/dl e 61,3 mg/dl al Nord; 218,8 mg/dl e 57,5 mg/dl al Centro; 223,2 mg/dl e 56,4 mg/dl al Sud. La prevalenza di donne con ipercolesterolemia è del 37,2% al Nord, del 33,3% al Centro e del 33,2% al Sud.
Relativamente agli elevati livelli di trigliceridi è ancora dibattuto il loro impatto sul rischio cardiovascolare globale, tuttavia sembra che abbiano un peso maggiore nella donna. In genere alti valori di trigliceridi si osservano nelle donne obese, nei diabetici e nelle persone che consumano molto alcol.

Glicemia e diabete

Nella donna l’importanza del diabete nello sviluppo della malattia cardiovascolare è ben documentatat pertanto particolare attenzione deve essere rivolta al monitoraggio della glicemia e della prevalenza del diabete che è in grado di annullare l’effetto protettivo verso le malattie cardiovascolari e che l’età fertile conferisce alla donna. In Italia la prevalenza di diabete aumenta scendendo dal Nord (5,9%) al Centro (7,3%) e raggiunge percentuali più alti al Sud (12,8%). Anche la distribuzione dei valori di glicemia seguono lo stesso andamento geografico (86,3 mm/dl al Nord, 92,7 mm/dl al Centro e 96,7 mm/dl al Sud).

Indice di massa corporea, obesità e inattività fisica

Soprappeso e obesità associati alla scarsa attività fisica sono in crescita nella popolazione femminile italiana soprattutto nelle regioni meridionali. L’indice di massa corporea varia da 25,7 k/m² al Nord, a 27,3 k/m² al Centro, a 29,6 k/m² al Sud. L’obesità è frequente al Sud dove interessa il 33,2 per cento della popolazione femminile a fronte del 19,4 per cento registrato nel Centro e del 16 per cento al Nord.

Abitudini al fumo di sigaretta

La relazione casuale tra fumo di sigaretta e malattie cardiovascolari è supportata da numerose evidenze cliniche e sperimentali che sono state raccolte negli ultimi anni. In Italia le percentuali di fumatori è in calo nella popolazione maschile mentre non sembra scendere in quella femminile. Si conta infatti che tra gli uomini adulti la percentuale fumatori è diminuita dagli anni cinquanta agli Ottanta dall’80 al 50 per cento e oggi gli uomini che fumano sono circa il 30-40 per cento. Contemporaneamente, dagli anni Ottanta la percentuale di donne fumatrice è salita dal 17 al 23 per cento. La prevalenza delle fumatrici si stima intorno al 19 per cento al Nord, al 27 per cento al Centro e al 16 per cento al Sud e raggiunge picchi maggiori nelle centri urbani e nelle classi più agiate.

Fattori socio-economici

Dati in letteratura evidenziano come alcuni fattori socio-economici siano strettamente correlati all’aumento del fattori di rischio cardiovascolare: all’aumentare della scolarità diminuiscono i livelli della pressione arteriosa, l’indice di massa corporea, il diabete e l’obesità probabilmente per la maggiore attenzione dimostrata dalle donne delle classi sociali a scolarità più elevata nei riguardi della salute, verso il controllo e l’adozione continuativa di terapie farmacologiche specifiche. Il fatto che l’abitudine al fumo sia più diffusa nelle classi sociali a scolarità media, potrebbe indicare un’inversione di tendenza; è noto infatti che le donne con i livelli più elevati di scolarità sono quelle che fino ad oggi hanno fumato con maggiore frequenza e c’è da aspettarsi che nei prossimi anni l’abitudine al fumo si estenda anche nelle classi a bassa scolarità.

Conclusioni

Le donne devono essere correttamente informate sul ruolo dei fattori di rischio e sulla possibilità di “proteggersi” attraverso l’adozione di stili di vita sani. Interventi rivolti a semplici modificazioni degli stili di vita in epoche adeguate consentiranno infatti alle donne di mantenere nel tempo l’attuale guadagno di anni di vita in buone condizioni di salute, così come idonee strategie di prevenzione potranno contribuire sia a ridurre i tassi di ospedalizzazione che i costi di cura e riabilitazione.

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